Evaluarea necesității oxigenoterapiei de către medici

Medicii fac evaluarea necesității oxigenoterapiei astfel:

1. pe baza stării clinice (frecvență respiratorie, puls, tensiune arterială, temperatură).
2. după documentarea hipoxiei prin determinarea saturației în oxigen în sângele arterial periferic și evaluarea parametrilor obținuți prin gazometrie arterială.

Pulsoximetria reprezintă o metodă neinvazivă de determinare a saturației în oxigen în sângele arterial periferic în vederea obținerii de informații cu privire la buna funcționalitate a funcției respiratorii (s12,14).
Analiza gazelor sanguine arteriale este o metodă invazivă utilă în evaluarea hipoxemiei determinată de hipoventilație. Gazometria arterială permite analizarea pH-ului, precum și a presiunilor parțiale ale oxigenului şi dioxidului de carbon pentru diagnosticarea unor condiții patologice ce determină insuficiența respiratorie. Pentru a stabili tipul de insuficiență respiratorie și decizia inițierii oxigenoterapiei (s14).

Principalele indicații ale gazometriei arteriale conform British Thoracic Society sunt:

1. Pacienți în stare critică;
2. Reducerea SaO2 < 94% la pacienții cu sau fără oxigenoterapie;
3. Deteriorarea saturației în oxigen în sângele arterial periferic (scăderea cu > 3%) sau creșterea efortului respirator la un pacient cu hipoxemie cronică stabilă;
4. Pacienții stabili a căror stare clinică se deteriorează și necesită o fracție crescută de oxigen inspirat (FiO2) pentru a menține SaO2 constantă;
5. Pacienții cu factori de risc pentru insuficiența respiratorie hipercapnică, care dezvoltă insuficiență respiratorie acută, cu SaO2 redusă, somnolență sau alte simptome de retenție de CO2;
6. Pacienții cu dificultăți respiratorii și risc de dezechilibre metabolice (cetoacidoză diabetică, acidoză metabolică din cauza insuficienței renale);
7. Orice altă modificare a stării clinice a pacientului, care necesită rezultatele gazometriei arteriale pentru gestionarea pacientului (s1).

Inițierea oxigenoterapiei

Conform recomandărilor formulate de British Thoracic Society, valorile normale ale SaO2 sunt de 94% – 98%. Inițierea oxigenoterapiei trebuie făcută după o evaluare amănunțită și individualizată, pentru a menține saturația oxigenului în sângele arterial periferic în acest interval.

• În cazul pacienților ce prezintă risc de insuficiență respiratorie hipercapnică, intervalul țintă va fi modificat la 88% – 92%.
• În cadrul exacerbărilor astmului bronșic se va menține SaO2 între 94% și 98%;
• În cazul pacienților diagnosticați cu pneumonie, care nu prezintă risc de insuficiență respiratorie hipercapnică, se va menține SaO2 între 94% și 98%;
• În cazul pacienților diagnosticați cu neoplasm bronhopulmonar se va menține SaO2 între 94% și 98%, cu excepția pacienților care asociază şi BPOC;
• În cazul fibrozei pulmonare sau a altor boli pulmonare interstițiale se va menține SaO2 între 94% și 98% sau cea mai mare valoare posibilă dacă intervalul țintă nu poate fi atins;
• În cazul pacienților cu pneumotorax se va menține SaO2 între 94% și 98%, cu excepția pacienților cu risc de insuficiență respiratorie hipercapnică;
• În cazul pacienților cu revărsat pleural se va menține SaO2 între 94% și 98%;
• În embolia pulmonară se va menține SaO2 între 94% și 98%;
• În cazul pacienților cu BPOC se va menține SaO2 între 88% și 92%, datorită riscului de hipercapnie (s1).

Particularități ale inițierii oxigenoterapiei

Inițierea oxigenoterapiei presupune utilizarea măștilor cu rezervor, cu un debit de 15 L/min, până la obținerea valorilor țintă ale saturației oxigenului în sângele arterial periferic măsurate cu ajutorul pulsoximetrului.
Odată ce aceste valori sunt disponibile, fluxul de oxigen poate fi ajustat astfel încât saturația să fie menținută în intervalul țintă (94%-98%).

Recomandările Ghidului BTS sunt de a menține intervalul țintă al saturației între 88% – 92% până la obținerea gazometriei arteriale pentru:

• pacienții cu risc de insuficiență respiratorie hipercapnică,
• precum pacienții diagnosticați cu BPOC,
• pacienții cu obezitate morbidă, fibroză chistică, deformări ale peretelui toracic, tulburări neuromusculare sau obstrucție a fluxului de aer datorată bronșiectaziilor.

Predispoziția acestor pacienți la episoade repetate de insuficiență respiratorie hipercapnică impune ghidarea tratamentului în funcție de estimările anterioare ale gazelor sanguine din timpul exacerbărilor. Astfel, oxigenoterapia va fi inițiată, în acest caz, utilizând concentrații scăzute folosind:

• o mască Venturi 24% cu 2 – 3 L/min,
• o mască Venturi 28% cu 4 L/min
• sau o canulă nazală cu 1 – 2 L/min 1.

Recomandările ghidului BTS pentru managementul imediat al pacienților cu BPOC (s1)

1. Dacă în timpul folosirii unei măști Venturi 28% SaO2 rămâne sub 88%, în mediul prespitalicesc, se recomandă administrarea unui debit de 2 – 6 L/min prin intermediul unei canule nazale sau un debit de 5 L/min folosind o mască simplă facială, pentru menținerea saturației în intervalul țintă (88% – 92%) și transportarea pacientului la spital;
   2. Pacienții a căror frecvență respiratorie depășește 30 de respirații pe minut necesită un debit superior celui specificat pe ambalajul măștii Venturi pentru a compensa debitul inspirator crescut;
   3. În mediul spitalicesc, pacienții cu BPOC sau alte afecțiuni ce pot fi răspunzătoare de instituirea insuficienței respiratorii hipercapnice vor beneficia de gazometrie arterială în urgență;
   4. Până la obținerea rezultatelor gazometriei arteriale se va iniția oxigenoterapia pe mască Venturi 24% cu 2 – 3 L/min, mască Venturi 28% cu 4 L/min sau canulă nazală cu 1 – 2 L/min pentru menținerea SaO2 în intervalul 88% – 92%.

Recomandările ghidului BTS pentru managementul în spital al pacienților cu BPOC(s1)

1. Pacienții cu exacerbări ale BPOC necesită monitorizare atentă a insuficienței respiratorii hipercapnice cu acidoză respiratorie, care se poate dezvolta în ciuda valorilor satisfăcătoare obținute la gazometria arterială;
2. Limitarea consumului excesiv de oxigen la pacienții cu BPOC, întrucât riscul de acidoză respiratorie la pacienții cu insuficiență respiratorie hipercapnică este crescut la PaO2 >10 kPa;
3. În cazul unor valori normale ale pH-ului și ale PaCO2 la analiza gazelor sanguine, intervalul țintă al saturației va fi de 94-98%, cu excepția cazurilor în care există antecedente de insuficiență respiratorie hipercapnică ce necesită VNI sau ventilație cu presiune pozitivă sau dacă saturația obișnuită de oxigen a pacientului este sub 94%, caz în care intervalul țintă va fi 88% – 92%;
4. Se recomandă reevaluarea PaCO2 și a pH-ului prin gazometrie arterială la 30 – 60 minute;
5. În cazul valorilor crescute ale PaCO2 și ale bicarbonatului, asociate cu valori ale pH-ului > 7,35, pacientul are probabil hipercapnie cronică și se va menține intervalul țintă la 88% – 92%;
6. În cazul pacienților hipercapnici se va iniția VNI dacă persistă acidoza respiratorie mai mult de 30 de minute;
7. În cazul utilizării măștilor Venturi se recomandă utilizarea canulelor nazale după stabilizarea pacientului.

Recomandările ghidului BTS pentru managementul hipercapniei sau acidozei respiratorii datorate oxigenoterapiei excesive (s1)

1. În cazul în care se suspectează hipercapnia sau insuficiența respiratorie cauzată de oxigenoterapia excesivă se recomandă reducerea oxigenoterapiei la nivelul minim necesar pentru menținerea unei saturații de 88% – 92%;
2. Oprirea bruscă a oxigenoterapiei poate provoca hipoxemie de revenire și poate pune viața pacientului în pericol cu reducerea SaO2 sub saturația inițială;
3. Oxigenoterapia în cazul pacienților cu exacerbări ale fibrozei chistice ar trebui să fie inițiată după aceleași principii ca în cazul pacienților cu exacerbări ale BPOC.

A respira este vital.
Articolul face parte din campania „Oxigenoterapie acasă”, prin care VitalAire și medicii specialiști promovează faptul că informarea este cea mai sigură cale pentru menținerea sănătății noastre.

Informațiile din prezentul articol sunt cu caracter pur informativ. Nu se dorește a fi exhaustiv și nu înlocuiește o consultație sau un diagnostic medical. Dacă aveți semne sau simptome care necesită o opinie medicală, vă recomandăm să mergeți la medic.

Sursă: Prezentul articol „Evaluarea oxigenoterapiei de către medici” a fost publicat în Revista Pneumologie – Medical Market. A fost scris de către Conf. Univ. Dr. Paraschiva POSTOLACHE, MD, PhD, FCCP, Dr. Ştefan SĂNDULACHE – Medic rezident Pneumologie și Dr. Constantin GHIMUȘ – Medic rezident Pneumologie. Articolul face parte din Campania „Oxigenoterapie acasă”, campanie făcută de VitalAire împreună cu medicii specialiști prin care se promovează faptul că informarea este cea mai sigură cale pentru menținerea sănătății noastre.

Bibliografie articol:
1. O’Driscoll BR, Howard LS, Earis J, Mak V. British Thoracic Society Guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. BMJ Open Resp Res. 2017;4(1):e000170. doi:10.1136/bmjresp-2016-000170